Accès rapide :

L’assurance maladie

La sécurité sociale

La couverture sociale obligatoire

La protection sociale obligatoire est couramment appelée « sécurité sociale ».

Le régime général est organisé en quatre branches :

- la branche maladie, maternité, paternité, invalidité, décès, et branche accidents du travail et maladies professionnelles gérées de manière distincte par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
puceoupas la branche vieillesse gérée par la caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV)
puceoupas la branche famille gérée par la caisse nationale d’allocations familiales (CNAF)

Institué en 1945, le régime général a vocation à protéger l’ensemble de la population.

Dès qu’un employeur embauche un salarié en France, il est tenu d’effectuer une déclaration préalable à l’embauche auprès de l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) dont il relève. Cette déclaration permet notamment de demander l’immatriculation à la sécurité sociale si l’intéressé ne possède pas de numéro d’immatriculation et l’affiliation à l’assurance chômage. S’agissant des retraites complémentaires, le salarié est affilié auprès de la caisse de retraite complémentaire à laquelle adhère son employeur en fonction de l’activité de l’entreprise ou du lieu d’implantation de l’entreprise.

Pour en savoir plus : http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_france.html

Les cotisations

Le régime général de sécurité sociale est financé principalement par des cotisations et contributions assises sur les rémunérations. Les cotisations et contributions sociales représentent 80 % du financement du régime général. Les cotisations sont calculées à partir de taux fixés à l’échelon national et sont à la charge pour partie de l’employeur, et pour partie du salarié. La contribution sociale généralisée (CSG) et la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) sont à la charge du salarié.

Les bénéficiaires

Il existe de nombreux cas et statuts particuliers qui donnent droit à l’Assurance maladie, par exemple : les salariés, les étudiants, les stagiaires de la formation professionnelle, les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA)… Certaines personnes sans activité professionnelle peuvent être assurées sociales : les retraités, les chômeurs indemnisés, les accidentés du travail, etc.

Lorsqu’un individu est assuré, certaines personnes peuvent bénéficier des mêmes droits que lui. Ce sont les ayants droit. Il s’agit, par exemple, des conjoints, concubins ou enfants de moins de 16 ans ou jusqu’à 20 ans s’ils poursuivent des études.

L’immatriculation

Toute personne qui réside et qui travaille en France est obligatoirement affiliée au régime de sécurité sociale française dont elle relève et est, à ce titre, redevable des cotisations de sécurité sociale correspondantes.

L’immatriculation est l’opération qui permet de vous identifier et de vous inscrire auprès de la sécurité sociale. Elle est faite lors de votre première embauche en France ou lorsque vous êtes élève de classe terminale inscrit au baccalauréat. Elle peut aussi intervenir lors de l’inscription dans un établissement d’enseignement supérieur, dans certaines situations (exemples : élèves ayant suivi leurs études secondaires par l’intermédiaire du Centre national d’enseignement à distance, ou inscrits dans les lycées français à l’étranger, ou ayant passé le baccalauréat en candidats libres). Il s’agit d’une opération qui n’intervient qu’une seule fois.

Vous recevez un numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques (NIR) que vous garderez toute votre existence [numéro formé de 13 chiffres : le sexe (1 chiffre), l’année de naissance (2 chiffres), le mois de naissance (2 chiffres) et le lieu de naissance (5 chiffres). Les 3 chiffres suivants correspondent à un numéro d’ordre qui permet de distinguer les personnes nées au même lieu à la même période ; une clé de contrôle à 2 chiffres complète le NIR]. Si vous avez déjà été immatriculé, il est donc inutile de procéder à une nouvelle immatriculation. L’intéressé n’a pas de démarche spécifique à accomplir pour bénéficier d’un numéro de sécurité sociale. Qu’il s’agisse d’une première embauche ou d’une inscription dans l’enseignement supérieur, c’est aux services administratifs de l’organisme d’accueil qu’il revient d’accomplir les formalités nécessaires au moment de l’embauche ou de l’inscription administrative.

Si vous êtes né à l’étranger, vous pouvez vous adresser à l’adresse suivante :
Service Immatriculation – SANDIA (Service Administratif National D’Identification des Assurés)
15 avenue Louis Jouhanneau – BP 266 – 37002 Tours cedex

La carte d’immatriculation ne signifie pas que vous avez droit aux prestations. C’est la carte d’assuré social qui vous permet de justifier vos droits à remboursement.

La carte Vitale

La carte Vitale, c’est votre carte d’assuré social. Elle est de couleur verte. Vous la recevez après votre immatriculation, accompagnée d’une attestation papier. La carte Vitale atteste de votre affiliation et de vos droits à l’Assurance maladie.

Vous trouverez sur l’attestation l’adresse de la caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) dont vous dépendez.

Si le praticien auquel vous vous adressez est informatisé pour utiliser la carte Vitale, vous n’avez pas de démarche à faire pour vous faire rembourser. Une feuille de soins électronique est transmise par le réseau informatique à votre CPAM. 

Si le professionnel de santé ne possède pas l’équipement nécessaire, il établit une feuille de soins sur papier que vous remplirez et enverrez à votre CPAM. Votre carte Vitale n’a pas de date d’expiration, elle est valable sans limitation de durée, mais n’oubliez pas de la mettre à jour chaque année ou après chaque changement dans votre vie : maternité, déménagement, mariage, affection de longue durée, etc.

Pour plus de renseignements : www.ameli.fr (Rubrique « Carte vitale » )

Les remboursements

La CPAM rembourse, en partie, les frais médicaux des personnes qui, sous certaines conditions, y ont droit (médicaments, frais dentaires, analyses de laboratoires, hospitalisation, etc.). Elle leur assure aussi, éventuellement, des indemnités journalières pour compenser l’absence de salaire en cas d’arrêt de travail.

Elle verse également des prestations en nature et des prestations en espèces qui compensent les pertes de revenu dans certains types de situations (invalidité, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles, décès).

Pour en savoir plus : www.service-public.fr (Rubrique « Social-Santé »).

Les soins ne sont pas gratuits. Une partie des frais est prise en charge par la sécurité sociale. Pour des actes médicaux classiques, la sécurité sociale rembourse généralement 60 à 70% des frais sur la base d’un tarif conventionné. La somme restante est appelée « ticket modérateur ». Cette somme correspond à ce qui vous reste à payer.

Exemple - Ticket modérateur pour une consultation du médecin traitant (généraliste) : les honoraires payés par l’assuré (23 euros, tarif conventionnel pour un généraliste depuis le 1er juillet 2010) constituent la base de remboursement de la sécurité sociale, qui applique un coefficient de prise en charge (70% pour les honoraires de ville, soit 16,10 euros). Après déduction de la participation forfaitaire de 1 euro, l’assuré est réellement remboursé de 15,10 euros .

Dans cet exemple, la somme de 7,90 euros à la charge de l’assuré représente le ticket modérateur. Sur cette somme, seulement 6,90 euros peuvent être pris en charge en tout ou partie par une mutuelle ou par une assurance complémentaire en raison de la participation forfaitaire de 1 euro.

Pour en savoir plus : www.service-public.fr (Rubrique « Social-Santé > Sécurité sociale > Affiliation et remboursements des soins »).

La couverture complémentaire

Si vous souhaitez que tout ou partie de vos frais soient remboursés, vous pouvez adhérer à une couverture complémentaire. Mais cette adhésion est facultative. La couverture complémentaire peut être soit une mutuelle, soit une assurance privée.

Attention, la mutuelle et certaines assurances ne remboursent le ticket modérateur que sur la base d’un tarif conventionné fixé par la sécurité sociale. Le dépassement de tarif reste à votre charge, sauf si vous avez souscrit à une « garantie plus ».

Une mutuelle fonctionne grâce à la solidarité et à l’entraide de ses membres. C’est un organisme qui ne peut réaliser de bénéfices à la différence des sociétés d’assurance à but lucratif.

A noter : la qualité des services offerts peut être très différente d’une organisation à l’autre. Il est important de les comparer pour choisir en toute connaissance.

La couverture maladie universelle (CMU)

La CMU permet aux personnes qui ne sont pas couvertes par un régime obligatoire d’Assurance maladie de bénéficier de la sécurité sociale pour la prise en charge de leurs dépenses de santé. Cette couverture est obligatoire  : elle vous assure une affiliation auprès de l’Assurance maladie de base, ainsi qu’une couverture complémentaire gratuite sous certaines conditions.

Pour bénéficier de la CMU de base, vous devez résider en France depuis plus de 3 mois, de façon ininterrompue et justifier de votre résidence stable en fournissant 3 quittances mensuelles successives de loyer, 2 factures successives d’électricité, gaz ou téléphone, etc.

Les personnes de nationalité étrangère doivent en outre être en situation régulière en matière de séjour des étrangers en France.

Le délai de 3 mois n’est toutefois pas opposable aux personnes inscrites dans un établissement d’enseignement ou effectuant un stage dans le cadre d’un accord de coopération, aux bénéficiaires de certaines prestations (prestations familiales, RSA ou autre) et aux étrangers réfugiés ou ayant demandé le statut de réfugié.

Pour en faire la demande, adressez-vous à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de votre domicile.

Vous devez joindre toutes les pièces justificatives de vos revenus : avis d’imposition, bulletins de paie. Un formulaire est téléchargeable sur le site www.cmu.fr, (Rubrique « CMU de base »).

En cas d’attribution de la Couverture maladie universelle de base, vous relevez de ce régime dès le dépôt de votre demande. Il en est de même pour les membres de votre famille à votre charge.

La CMU est gratuite si votre foyer n’est pas imposable ou si vous avez droit au revenu de solidarité active (RSA).

La CMU n’est pas gratuite pour les personnes dont les ressources annuelles sont supérieures au plafond fixé, pour la période du 1er octobre 2012 au 30 septembre2013, à 9 356 euros par foyer. Elles doivent verser une cotisation de 8% sur la partie de leur revenu fiscal qui dépasse ce plafond. La CPAM se fonde sur les revenus fiscaux de l’année civile précédant la demande de CMU.

La CMU comprend également une assurance complémentaire (CMU complémentaire) laquelle prend en charge les dépenses restant à votre charge après l’intervention des régimes de base de sécurité sociale.

Pour bénéficier de la CMU complémentaire, vos ressources ne doivent pas dépasser un plafond annuel qui varie selon la composition du foyer du demandeur (à compter du 1er juillet 2012 : 7 934 euros pour une personne, 11 902 euros pour 2 personnes, 14 282 euros pour 3 personnes). Toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte. Elle est gratuite pour les personnes titulaires du RSA.

Vous devez faire la demande de CMU complémentaire auprès d’une caisse d’assurance maladie. Elle seule est habilitée à reconnaître vos droits. En fonction de votre situation personnelle, il peut s’agir d’une CPAM (Caisse primaire d’assurance maladie) ou CGSS (Caisse générale de la sécurité sociale), d’une caisse du RSI (Régime Social des Indépendants) ou d’une caisse de MSA (Mutualité sociale agricole).

Pour en savoir plus sur la CMU :

(Mise à jour : 20.03.13)

PLAN DU SITE



MENTIONS LÉGALES & INFOS PRATIQUES

Tous droits réservés - Ministère des Affaires étrangères et du Développement international - 2014