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Pour une réorganisation de l‘APD santé française (12/02/2013) - par Christian BAILLY, Conseiller sanitaire de zone, Ministère de la santé

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Un processus de réforme important de l’APD française s’est déroulé à partir de 1999 dont les premiers éléments ont consisté à confier au Ministère des affaires étrangères les missions antérieures du Ministère de la coopération et à impliquer l’AFD en tant qu’opérateur de la coopération bilatérale. Les années suivantes ont donné lieu à une redéfinition des orientations de l’APD, de son volume et de ses priorités sous la conduite du CICID agissant pour le gouvernement.

Concernant les dix dernières années, les constats issus en particulier de différents rapports officiels, sont assez largement partagés par les acteurs français du développement. Tous conviennent tant des forces, réelles, que des faiblesses de notre dispositif. Sur ce dernier point, certaines méritent une refondation.

Le débat de société
Il n’y a finalement pas de vrai débat sur la place et les modalités de l’APD dans notre société. Et on ne peut prétendre pour autant que les français s’en désintéressent : leur investissement associatif, leur soutien aux ONG notamment humanitaires, notre histoire ouverte au monde, sont autant d’éléments qui militent pour amener la discussion sur notre APD dans l’espace public. Les seules discussions budgétaires parlementaires ne peuvent légitimer l’esprit et le volume de notre aide au développement. Si les Assises du développement correspondent déjà mieux à l’esprit d’une concertation démocratique, il convient de retrouver les moyens d’un débat continu, public, sur ces questions. Le principe d’un HCCI, animateur du débat entre société civile, parlementaires et acteurs du développement (ateliers, colloques, conférences contradictoires, enquêtes) pourrait être redéfini. Ainsi serait mieux préparés les sessions parlementaires et les choix gouvernementaux.

Les orientations majeures

Deux lignes de force ont été confortées ces dix dernières années : l’investissement sur le multilatéral et celui en rapport du VIH/Sida. L’un comme l’autre choix porte un réel bien-fondé intrinsèque et nous avons été nombreux à réclamer une évolution de l’APD dans ces directions. Pour autant, l’investissement a été tel que l’essentiel de l’effort public s’est retrouvé là, ajustant même les deux orientations stratégiques à la seule dimension du VIH/Sida à l’international. Ce qui se voulait choix stratégique a été lu rapidement comme cause d’un déséquilibre majeur dans la structure de notre APD. Un pays comme la France a les moyens d’un investissement global sur les systèmes de santé et ne doit pas se conduire comme un simple bailleur de fonds. Le principe d’une présence renforcée à l’international n’est pas en cause, il s’agit à l’inverse de prétendre à une implantation réelle, en rapport de ce que nous sommes, avec nos moyens, sur les sujets nombreux et variés que nous portons en santé publique internationale. Cela passe par une recherche de présence sur les postes des différentes organisations en l’accompagnant de contributions volontaires adaptées. Point n’est besoin de sommes colossales nouvelles, mais plutôt de répartir nos moyens matériels à l’international sur l’ensemble de nos capacités d’expertise. Sans plus développer, on sent bien qu’un dispositif ainsi révisé serait naturellement source d’une meilleure influence de notre pays tant sur les normes sanitaires que sur les valeurs de société que nous portons, illustrées en particulier par notre modèle de santé.

Au-delà de cette révision thématique et financière à l’international, il convient de revoir l’investissement bilatéral. Aujourd’hui le fossé qui le sépare du multilatéral n’est pas justifiable. Mais surtout, sa réduction est telle qu’il ne permet plus à notre pays d’entretenir son expertise de terrain. Or c’est bien cette dernière qui doit nourrir notre expertise internationale. Sans connaissance des systèmes de santé et de leurs différentes composantes, la France n’est plus pertinente. Nous devons pour cela utiliser et appuyer nos forces existantes (IRD, Pasteur, agences sanitaires, Esther, partenariats hospitaliers, ONG…) et maintenir une capacité d’expertise sur le terrain tant dans le milieu institutionnel par une assistance technique réelle qu’au travers des divers opérateurs. Les autres pays influents (à commencer par les pays européens, parfois bien plus petits que le nôtre) ne font pas autrement.

L’Afrique subsaharienne francophone

Même si les documents officiels l’annoncent comme une priorité, notre présence sur le champ sanitaire est devenue symbolique dans la plupart des pays francophones. Les explications avancées sont nombreuses (volume financier faible, choix propres des pays, poids des priorités issues des fonds internationaux, questionnement des procédures de l’opérateur) et méritent d’être mieux analysées. Quoi qu’il en soit, nous désertons en santé une Afrique qui comprendra plusieurs centaines de millions de locuteurs en français dans les prochaines décades. Et ces africains nous demandent de rester auprès d’eux avec notre langue commune et aussi avec notre apport spécifique sur les modèles de santé. Cela passe également par une affirmation de notre langue comme langue internationale dans les espaces multilatéraux, car pour nos partenaires africains (et nous-mêmes). Le français constitue toujours la meilleure façon de défendre un sujet dans toutes ses nuances. La pratique de l’anglais comme accompagnement doit bien évidemment être toujours encouragée.

L’accompagnement des pouvoirs publics

Nos représentants institutionnels ne s’appuient pas sur nos enseignants-chercheurs dans le cadre de l’aide au développement en santé. Il ne s’agit pas ici de la simple mobilisation d’experts mais de la définition d’une stratégie adaptée d’utilisation de nos capacités. Nous possédons une Ecole des hautes études en santé publique (EHESP), dont l’international est une des missions statutaires. Ses tutelles sont exactement les 4 ministères (Santé, Affaires étrangères, Enseignement supérieur et Finances) qui ont un rôle dans l’APD santé. Il conviendrait de conventionner de façon pluri annuelle avec l’EHESP sur des modalités de soutien à la réflexion en santé publique internationale. Les exemples similaires recueillis auprès de nos partenaires européens sont nombreux, ce qui explique aussi leur pertinence et leur influence dans les cénacles internationaux. Ces conventionnements devraient aussi sans exclusive s’établir avec les autres partenaires universitaires impliqués dans les travaux avec les pays du sud, au mieux dans un esprit de réseau que l’EHESP devrait animer.


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