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La question des ressources humaines de santé (RHS) (07/02/2013) - par Gilles RAGUIN, directeur du GIP Esther

Les textes publiés dans le cadre des contributions n'engagent que leurs auteurs

La crise des ressources humaines de santé est aujourd’hui reconnue comme l’un des principaux obstacles à l’accès aux soins et aux traitements dans les pays à faibles ressources et donc à la réalisation des objectifs en santé du millénaire pour le développement (OMD 4 5 6).

Dès 2006, l’OMS appelait à trouver des solutions concrètes et adaptées pour tenter de résoudre cette crise de santé publique qui prend en Afrique des dimensions dramatiques, révélée par les financements verticaux tels que ceux du fonds mondial des nations unies pour le sida, la tuberculose et le paludisme que les pays les plus faibles n’arrivent pas à absorber, notamment à cause de ce déficit en RHS. Dans le monde, à cette date, il manquait 4,2 millions de personnels de santé, principalement en Afrique et on ne comptait que 2,3 personnels de santé pour 1 000 habitants contre 18,9 en Europe. Après 3 ans d’efforts internationaux sur cette question, notamment dans le cadre de l’alliance mondiale pour les personnels de santé, une évaluation récente montrait des résultats encore mitigés dans les 57 pays cibles de l’initiative (1).

Les causes de la pénurie sont nombreuses. La faiblesse budgétaire des pays africains, qui ne consacrent en moyenne que 8 % de leurs budgets nationaux à la santé, les réformes et plafonds budgétaires imposés par les politiques d’ajustement structurel qui ont rationné la formation et le recrutement pendant prés de 30 ans (2), les mauvaises conditions de travail et de salaire qui expliquent la fuite des acteurs de santé disponibles vers les pays du Nord, le secteur privé et les organisations internationales où leur rémunération est multipliée de 4 à 22 fois (3) concourent à cette faillite des services publics de santé et de leurs ressources humaines à affronter la pression des besoins en santé dans les pays du sud.

Le récent regain d’intérêt pour la santé internationale – Global Health – de la part de la communauté internationale et de certaines fondations privées a certes relancé les investissements dans ce domaine et permis quelques progrès mais il bute indiscutablement sur les faiblesses des systèmes de santé dès lors qu’il s’agit de passer à l’échelle et, notamment, sur la très grande insuffisance quantitative et qualitative des ressources humaines de santé, toutes catégories confondues.

Une première recommandation de l’OMS suggère d’accroître la performance des systèmes de santé en développant de nouveaux métiers de santé, avec un temps de formation court, une stratégie de délégation des tâches et une supervision continue par tutorat/mentorat. Ces nouveaux acteurs de santé, issus des communautés, devraient être formés en langue locale et apprendre les savoir-faire adaptés à la situation sanitaire locale.
Cette stratégie de simplification et de délégation des tâches fait l’objet de nombreuses expériences avec des résultats mitigés.
Globalement, elle a effectivement permis d’augmenter la masse de patients traités, notamment dans le domaine des trois pandémies : VIH, tuberculose et paludisme.

Toutefois, les systèmes de supervision sont souvent faibles, la qualité des services produits peu évaluée et certains représentants de la société civile s’inquiètent d’un système de santé « au rabais » mis en place en temps de crise et aboutissant in fine à une réduction d’accès aux personnels plus spécialisés et mieux formés (4). Ils recommandent de faire porter plus d’efforts sur la formation initiale en particulier par l’augmentation de l’offre de formation, une remise à niveau des curricula et une concertation entre ceux qui forment et ceux qui emploient.

De ces quelques explications, on comprend bien que la question critique des ressources humaines de santé ne peut être abordée que de façon globale. Il s’agit typiquement d’une problématique relevant de la cohérence des politiques de soutien à la santé mondiale.
Interviennent en effet, en amont, des questions d’enseignement et de formations initiales, en aval de statut, de définition des tâches, de renforcement des capacités des acteurs de santé, de rétention des acteurs dans les structures de soins mais aussi de régulation des flux migratoires et de développement soutenable.

Le GIP ESTHER, dont la mission est de renforcer les capacités des acteurs de santé dans les pays partenaires est au centre de cette préoccupation.

La mobilisation d’une offre de formation hospitalière et non hospitalière, les formations in situ par tutorat, la contribution à constituer une offre régionale de formation en Afrique centrale et occidentale, la contribution aux référentiels régionaux de formation des acteurs de santé paramédicaux, la formation d’acteurs de santé communautaires, la mise en ligne d’une offre de formation par e-learning et les formations ciblées en France sont autant de leviers mis en œuvre par le GIP pour contribuer à répondre à la crise des ressources humaines de santé, tant au niveau des centres de référence qu’au niveau communautaire.

Les moyens du GIP ESTHER sont toutefois limités. D’autres opérateurs français, publics ou privés, sont également investis dans des actions de même nature. Le MAE met cette question au tout premier plan de ses objectifs dans son document de stratégie française pour la coopération internationale dans le domaine de la santé 2012 (5) de même que l’AFD dans son cadre d’intervention sectorielle pour la santé.

L’Alliance mondiale pour les personnels de santé (AMPS), en partenariat avec l’OMS, fournit des appuis techniques et tente de définir des normes et recommandations dans ce domaine. Une amélioration de la coordination et de la cohérence des actions dans ce domaine, au moins du côté de la France, serait du plus grand bénéfice. Contribuer à réduire la fuite des soignants vers la France, aider les pays à se doter de plans de réduction du déficit en RHS intégrant formations initiales adaptées, formation continue, politiques salariales, politiques de mobilité et de délégation des taches, sont autant de pistes de travail qui nécessiteront un engagement fort et durable.

En conclusion, la question des RHS est essentielle. Elle est même vitale, au sens propre, pour le succès de l’accès universel aux soins mais aussi, de façon plus spécifique, pour la remise à niveau des services de santé publics dans les pays les plus pauvres.

Le défi est avant tout politique : sans plaidoyer fort et résolu auprès des institutions financières internationales, sans coordination et cohérence des politiques d’aide au développement, sans engagement des autorités de santé nationales et régionales, il sera très difficile de résoudre ce problème global et local à la fois.

De ce point de vue, une initiative française plus forte et plus concentrée, cohérente, coordonnée, basée sur la vaste palette de ressources de la France dans ce domaine, aurait du sens.
Un objectif spécifique sur cette thématique nous parait devoir être recommandé aux termes de ces assises du développement.

Notes :

1. The first progress report on the Kampala Declaration and agenda for global action in priority countries. Global Health workforce alliance technical brief, WHO, Geneva, 2011.

2. Stuckler D et al. International Monetary Fund programs and tuberculosis outcomes in post-communist countries », PLoS Medicine 2008, 5, 7, e143. doi : 10.1371/journal.pmed.0050143

3. The Health Workforce in Africa. Challenges and Prospects. A report of the Africa Working Group of the Joint Learning Initiative on Human Resources for Health and Development, September 2006

4. Callaghan W et al. A systematic review of task-shifting for HIV treatment and care in Africa. Human resources for Health, 2010, 8:8.

5. Stratégie française pour la coopération internationale dans le domaine de la santé, 2012.


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