Évaluation de la coopération française dans le secteur de la santé au Gabon (1990-2001)

Synthèse

Le ministère des Affaires étrangères a décidé d’évaluer l’action de la France dans le secteur santé au Gabon depuis 10 ans. Dans cette optique, il souhaite mettre en évidence « les résultats obtenus, les forces et les faiblesses du dispositif, l’adéquation de celui-ci à la réalité gabonaise, la cohérence de l’action par rapport aux choix politiques gabonais et son articulation avec les actions menées par les autres bailleurs de fonds ». Il désire également disposer d’éléments de choix stratégiques à partir des enseignements tirés de cette évaluation.

1- Spécificités du gabon

Le Gabon présente un certain nombre de paradoxes. Un pays étendu, de population peu nombreuse et majoritairement urbaine Pays équatorial d’une superficie de 267 670 km2 et peu peuplé (1 300 000 habitants), la population du Gabon se concentre à 80 % en zone urbaine essentiellement à Libreville, Port Gentil et Franceville suite a une migration effectuée principalement ces 15 dernières années [1]. Cette situation explique les conditions sanitaires précaires de certains quartiers et le déséquilibre marqué entre la ville et la campagne en matière de facilité d’accès aux soins.

Une économie marquée par l’importance du pétrole et par le poids de sa dette

Le pétrole constitue la principale ressource financière du pays. Les recettes budgétaires ont atteint un record historique en 2001 avec un montant de 900 milliards de F CFA sur un total de 1 300 milliards en ressources, grâce à un cours du pétrole et à un taux de change du dollar favorables. Les perspectives sont en revanche moins bonnes : avec l’épuisement des réserves, la production devrait connaître une réduction de l’ordre de 20 % par an jusqu’à atteindre, en 2005, la moitié de son niveau actuel (13,6 Mto en 2000).

L’absence de gestion des finances publiques a conduit le pays à un taux d’endettement considérable - 2 460 milliards de F CFA, soit 70 % du PIB en 1998 - et à la cessation de paiement des dettes extérieures. Cette situation a entraîné l’instauration d’un régime de sanction de la part des bailleurs de fonds, levé en 2001 lorsque les arriérés de paiement ont commencé à être remboursés.

Un pays « nanti » mais socialement sous-développé

Avec un PIB/habitant élevé de 3 700 US$ (2 590 000 F CFA) en 2001, le revenu du Gabon se situe bien au-dessus de la moyenne des pays africains sub-sahariens et le place parmi les pays à revenus intermédiaires. Cependant, avec 83% de la population vivant sous le seuil de pauvreté (rapport Banque mondiale, 2000), le Gabon se trouve au 109ème rang sur 174 selon l’Indicateur du Développement Humain. alors qu’il est classé au 65e rang mondial et au 8e du continent africain sur le plan du revenu national. Environ 20 % de la population en zone urbaine dispose d’un revenu inférieur au seuil de pauvreté absolu (1 US$ / jour).

Un régime présidentiel très affirmé mais un Etat peu efficient

« Le Gabon est un village, tout le monde se connaît, tout se sait et tout remonte au Président » [2].

Ce mode de gestion commun en Afrique, s’il peut se montrer parfois efficace, est porteur des inconvénients habituels que sont le clientélisme et la préférence pour l’expression de l’obédience à celle de la compétence. Il est aussi la caution des pratiques d’allégeance et de non prise de décision. Il se traduit soit par des blocages, quand le niveau supérieur n’a pas la capacité de donner suite à un dossier (au-delà d’intérêts à préserver), soit par des initiatives au coup par coup telles les constructions d’hôpitaux inopportunes ou sans relation avec les besoins de la population, et ce, au prix de l’augmentation de la dette et au bénéfice de certaines entreprises locales.

Une dépense nationale de santé importante mais un état sanitaire préoccupant

Alors que le budget santé est le plus élevé de la région - de l’ordre de 50 000 F CFA / habitant et par an -, l’accès aux soins ne s’est pas amélioré et les indicateurs de santé restent médiocres, avec une morbidité et une mortalité toujours largement dominées par les maladies infectieuses et parasitaires et par l’épidémie de VIH/Sida qui semble progresser inexorablement.

Le circuit d’affectation des financements, le développement cloisonné de plusieurs systèmes sanitaires dus à l’absence de planification et de politique sectorielle, ainsi que la faiblesse de gestion du secteur (peu de suivi et d’évaluation des activités, déséquilibre budgétaire des postes…) en sont les raisons le plus souvent évoquées.

Un tel système de santé, peu efficient pour la majorité de la population et ne permettant pas aux plus pauvres d’accéder aux soins, est source d’un mécontentement croissant de la part de la population et d’un discrédit notable des services publics de santé.

Une paupérisation relative en progression et un état sanitaire en dégradation sans être pour autant une priorité de l’Etat

La conception idéalisée qu’un état moderne se caractérise par une médecine sophistiquée se traduit par une priorité accordée aux hôpitaux et aux investissements en équipements aux dépens d’une véritable politique de prévention et de prise en charge des soins de santé de base. La vision collective et solidaire de la santé, actuellement émergente et exprimée dans certains « discours » officiels sur la santé publique, ne se traduit pas dans les faits, voire se trouve en contradiction avec les décisions (ou non-décisions) prises. Manifestement, la santé « publique » n’est pas une priorité et l’Etat ne manifeste aucune volonté d’y remédier.

A titre d’exemple :

 La ligne « vaccination » reste virtuelle au budget [3] et le taux de couverture vaccinale est passé de 88 % en 1985 à 17 % en 2001 [4].

 La loi d’orientation de la politique de santé a été promue en 1995, mais, 7 ans après, aucun décret d’application n’a été publié.

 La demande de levée des droits de douanes visant à favoriser

 l’introduction des médicaments génériques s’est traduite par une exonération étendue à l’ensemble des médicaments (y compris les spécialités et les médicaments de confort).

Une coopération multilatérale centrée sur ses champs traditionnels et des coopérations bilatérales marquées par leurs intérêts commerciaux

Les bailleurs multilatéraux présents au Gabon mènent ou ont mené des actions dans le secteur santé5 principalement dans la lutte contre le Sida et la formation (UNICEF). Après avoir accordé d’importants financements à ce secteur, l’UE a cessé ses interventions dans la santé faute d’expression d’une véritable politique sectorielle nationale. L’action bilatérale de certains pays (Autriche, Canada, Espagne…) relève davantage de relations commerciales (construction et équipement d’hôpitaux sur prêts) que de coopération sanitaire. La France également, dans le cas particulier des médicaments, est partagée entre le soutien aux laboratoires pharmaceutiques et la promotion des médicaments génériques.

Le ministère gabonais de la Santé mais aussi l’OMS devraient assurer leur rôle attendu de coordination vis-à-vis des bailleurs et se montrer plus dynamiques pour optimiser leurs actions, en particulier dans le cadre d’une concertation organisée entre eux.

Le Gabon a ainsi pris 15 ans de retard par rapport à de nombreux pays africains en matière d’organisation de système de santé et s’avère incapable à ce jour de mener une politique sanitaire efficace.