Évaluation de la coopération française dans le secteur de la santé au Gabon (1990-2001)

La France a toujours joué un rôle prépondérant dans le secteur santé au Gabon. Jusqu’à la fin des années 80, elle a axé principalement ses interventions dans le secteur hospitalier et dans la lutte contre les grandes endémies, champs traditionnels de la coopération française. Puis, avec les projets financés par le Fonds d’Aide et de Coopération (FAC) - actuellement Fonds de Solidarité Prioritaire (FSP) [6] - , une nouvelle approche s’est mise en place.

Une coopération en phase de transition marquée par l’hospitalo-centrisme

Le début des années 90 introduit un changement de fond du mode d’intervention de la coopération marqué par l’approche projet et par l’évolution de l’assistance technique de substitution vers une assistance technique d’accompagnement. Cette nouvelle politique se traduit à la fois par l’exigence de nouvelles compétences de transfert de savoir-faire et par une diminution globale du nombre d’assistants techniques passant d’une cinquantaine en 1990 à une douzaine en 2001.

Cette période reste cependant encore très marquée par la présence d’assistants techniques « en poste » s’investissant principalement au Centre Hospitalier de Libreville (CHL) et fonctionnant « à côté » de ceux chargés de la mise en œuvre des projets sans qu’il y ait vraiment de relations fonctionnelles entre eux. La dimension « technicienne » reste encore très présente.

L’appui au secteur hospitalier sur l’ensemble du pays s’est recentré avec le projet FAC 92 sur le CHL et lui accorde une place prépondérante : 60 % du financement du projet.

Les soins de santé primaires, qui ne faisaient pas partie du champ habituel de la coopération française, sont restés « terra incognita » pour celle-ci - et donc pour le Gabon - jusqu’en 1998 quand le nouveau projet FAC intègre un appui à la Direction Régionale Sanitaire (DRS).

Une coopération mobilisant des moyens importants

Sur la décennie, la coopération de la France dans le secteur santé représente 183 MFF, soit 14 FF (2 US$) par habitant et par an. Le coût de l’assistance technique, 150 M FF est largement dominant, les crédits consacrés aux projets FAC (projets pays et projets déconcentrés) ne s’élevant qu’à 33 MFF.

L’aide publique de la France au secteur santé sur 10 ans ne représente que 1 % de l’APD française au Gabon. Elle n’en constitue pas moins à peu près la moitié de l’aide publique globale au Gabon des bailleurs de fonds pour ce secteur.

Une coopération d’appui institutionnel selon 2 axes perçus comme indépendants

Au cours de la décennie (1992-2002), la Coopération française a développé ses projets selon deux axes principaux :

1- L’appui à l’expression et à la mise en œuvre des orientations nationales avec successivement, en 1992, le projet d’« appui à l’harmonisation des systèmes de santé au Gabon », et, en 1998, le projet d’« appui au Plan National d’Action Sanitaire (PNAS) ».

Dans les 2 projets, un certain nombre d’actions ont été réalisées :

 auprès du Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSP) en matière de législation et de rationalisation, notamment, de l’information ;

 auprès de la Pharmacie nationale d’approvisionnement et de l’encadrement du secteur pharmaceutique ;

 dans le domaine de la gestion des ressources humaines ;

 dans le cadre de la mise à niveau du Centre Hospitalier de Libreville (CHL) avec un investissement de rénovation important.

2- L’appui à la lutte contre le Sida avec successivement trois projets :

 en 1992, le projet d’« Information, Éducation, Communication » (IEC),

 en 1996, le projet d’« appui à l’information et la communication pour la prévention du Sida en République du Gabon »,

 en 2002, l’actuel projet de “« Prévention et surveillance épidémiologique du VIH/SIDA » en appui au Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS).

Le projet de 1992 était novateur à plusieurs titres : sur le fond, il proposait de nouveaux axes pour une harmonisation des systèmes dans une approche multisectorielle impliquant le ministère de la santé et celui des affaires sociales ; sur la forme, il s’agissait bien d’une intervention organisée en démarche projet. Au cours des différentes étapes de son exécution, le projet a cependant rapidement évolué et a perdu de vue ses perspectives initiales de santé publique.

Des démarches plurielles aux résultats mitigés

Un travail important a été réalisé par les assistants techniques tant dans le cadre des composantes des projets FAC qu’en situation de substitution. Cependant, les résultats obtenus donnent une impression de dispersion, ne sont pas toujours lisibles et ne correspondent certainement pas à l’effort fourni par chacun.

Ainsi :

 L’appui institutionnel a donné lieu à de nombreuses réunions de concertation surtout dans la première période. Elles ont abouti à des textes fondateurs (loi de 1995) dont les décrets d’application ne sont cependant pas encore parus. La « maturation » en matière de santé publique semble beaucoup moins évidente et la mobilité des responsables au sein de la structure ne facilite pas la continuité de mise en œuvre de cette démarche.

 Le Système National d’Information Sanitaire (SNIS), initié lors du projet FAC de 1992 donne lieu a un document très complet dont l’utilisation paraît « en attente » depuis 4 ans, même si les supports sont en train d’être testés dans 3 régions. L’élaboration d’un instrument techniquement fonctionnel n’est apparemment pas suffisante à son appropriation par les utilisateurs.

 Dans le cadre de l’appui à la direction des ressources humaines, la nouvelle approche visant à apprendre aux différents personnels à travailler ensemble avant de mettre en place des procédures semble assez appropriée à la situation et favoriser le partage « d’une vision et d’un langage communs ».

 Au plan des médicaments, le système est amélioré en termes de modalités d’achat et de distribution mais l’enjeu financier est tel que l’efficience du dispositif reste globalement faible.

 En ce qui concerne le CHL, si l’apport technique et de rénovation a une certaine visibilité, le travail de nombreux assistants techniques et l’appui en matière d’organisation et de gestion ne se retrouvent pas sous forme de résultats tangibles. C’est pourtant dans ces domaines et dans l’amélioration de la prise en charge des patients qu’il paraît important de porter les efforts. Le projet d’informatisation apparaît comme assez lourd et rencontre des difficultés avant même sa mise en œuvre. Par contre, le projet d’établissement est l’objet d’une grande motivation de la part de l’équipe de direction et de l’encadrement, mais étant encore au stade initial, il est difficile d’en mesurer la portée future.

 Dans ce contexte, l’opération SAMU, aussi justifiable et correctement amorcée soit-elle, apparaît satisfaire davantage un souci de visibilité de la coopération française et de prestige des autorités gabonaises que répondre de façon prioritaire aux besoins du plus grand nombre.

 Malgré quelques difficultés de « rodage », les actions menées dans le cadre de l’appui à la Direction Régionale Sanitaire de Libreville (DRSL) devraient permettre une meilleure connaissance de la situation sanitaire et sociale de Libreville et la mise en œuvre d’une dynamique de réseau incluant les soins de santé de base. Il apparaît néanmoins indispensable de tenir compte de la dimension temps d’apprentissage et de l’obligation d’un travail conjoint. Un effort particulier pourrait être porté à la fois sur la formation de l’équipe cadre et sur une plus grande concertation avec les différents acteurs socio-sanitaires de la région.

 En ce qui concerne l’appui à la lutte contre le SIDA, les actions menées sont « globalement positives » et l’option prioritaire de coopération française dans ce domaine paraît tout-à-fait justifiée. L’émergence d’associations œuvrant dans le domaine du sida et la constitution d’un réseau de laboratoires pour la surveillance épidémiologique sont les deux actions saillantes qui doivent être valorisées. L’assistance technique devra porter une attention plus particulière au partage de son action avec les différents acteurs concernés et à l’intégration de la dimension transversale de cette « mission ».

 L’appui au Centre International de Recherche Médicale de Franceville (CIRMF) est particulier et peut être considéré à part. Sa situation géographique exceptionnelle, fait de ce centre de recherches biomédicales un institut stratégique pour la recherche en médecine tropicale. Cependant les résultats ne sont pas toujours à la hauteur du potentiel que représente ce centre, en particulier en matière de travail d’équipe, de publication, de fonctionnement en réseau avec le milieu scientifique et d’ouverture sur le Gabon et la région.

 Deux projets de coopération décentralisée méritent également d’être signalés pour leurs actions de proximité :

• la coopération d’intercollectivités entre le département de Seine Saint-Denis et la région de l’Ogooué Maritime portant notamment sur des échanges annuels entre élèves infirmiers français et des auxiliaires de santé de Port-Gentil ;

• le jumelage entre le CHRU de Nîmes et le CHL (convention de novembre 1997) se traduisant par la formation des personnels médicaux et non médicaux ainsi que par l’étude du projet d’informatisation et l’appui au démarrage du projet d’établissement commentés plus haut.
  

Une appréciation critique pour un bilan non satisfaisant

Les réalisations sur ces 10 ans illustrent d’une certaine façon la superposition de deux types de coopération avec les incompréhensions, les résistances et les maladresses qui en résultent.

• Une vision ambitieuse traduite de façon réductrice
  

Les orientations de départ, tout à fait pertinentes par rapport aux priorités sanitaires du Gabon et par rapport aux besoins d’harmonisation du secteur santé, apparaissent cohérentes vis-à-vis des orientations gabonaises et de celles de la coopération française en matière de santé ; elles pouvaient justifier l’ambition déclarée de structurer le système de santé : Elles se sont traduites cependant par un « catalogue » d’interventions sans relation explicite entre elles et sans « liant » leur donnant une dimension et une articulation d’ensemble. Ceci paraît assez significatif de l’absence, à l’époque, de compréhension et de vision systémique du maître d’ouvrage.

• Des résultats mitigés malgré les moyens et le dispositif mis en œuvre
  

Certaines actions ont été réalisées de façon satisfaisante : rénovation d’infrastructures du CHL, organisation du médicament, lutte contre le sida ; d’autres n’ont pu être menées à bien ou répondre à ce qui était prévu : mise en place d’une planification budgétaire, publication du décret d’autonomie des établissements, amélioration de l’accès aux soins... Il en résulte malgré tout une impression globale de faible efficience vu les moyens mis en œuvre.

Ces résultats sont décevants en partie parce que les AT n’ont pas pu ou su associer leurs partenaires gabonais aux projets et ont succombé à la tentation de l’activisme, mais aussi parce que certains interlocuteurs gabonais n’ont pas voulu remettre en question leur façon de faire ou leurs intérêts bien compris. Une véritable collaboration en amont et une implication réelle et effective de l’Etat et des bailleurs de fonds auraient probablement permis une plus grande avancée.

Une autre raison est l’ambiguïté de l’objectif fixé à l’AT exprimé en terme d’« appui à telle action » dont la réalisation va être perçue par l’AT comme relevant de sa responsabilité, plutôt qu’en terme de « rendre son homologue (ou l’institution) capable de réaliser telle action » qui est bien l’objectif de base de la coopération.

L’impact est donc faible au vu des résultats attendus même si ceux-ci ne sont pas clairement exprimés et a fortiori quantifiés. La modernisation des « outils de production » sert davantage les professionnels de la santé que la population censée en bénéficier. Le coût d’accès aux soins demeure important et les objectifs de structuration du système sanitaire et de son « imprégnation » d’une dimension de santé publique restent encore, complètement, en chantier.

Quant à la pérennité de l’action menée, même si certaines actions se poursuivent, l’expérience montre qu’après le départ des assistants techniques, la continuité est rarement assurée.

• Une gestion de projet encore empreinte des modalités d’antan
  

Au-delà des griefs relevés vis-à-vis des acteurs gabonais ou des limites de la coopération française, celle-ci pêche notablement par son insuffisance de partenariat et la faiblesse du management des projets. Il manque notamment d’instruments clairs de planification, de monitoring et d’évaluation. Il n’y a pas eu de documents méthodologiques expliquant l’ensemble de la démarche projet ni de concertation sur le fonctionnement en équipe. Il y a eu bien souvent reconduction des personnes sans formation systématique à ce processus [7] des AT et a fortiori des personnels concernés des services de coopération et d’action culturelle (SCAC). Par ailleurs, la gestion individualisée des composantes par les AT accentue la difficulté à constituer une équipe et à leur faire percevoir leur rôle d’acteurs de santé publique.

Si des progrès sensibles ont cependant été réalisés ces dernières années avec l’introduction du cadre logique dans les projets FSP, une meilleure définition des lettres de mission, l’instauration d’un chef de file et la publication d’un document explicitant clairement la politique française en matière de coopération dans le secteur santé, il reste encore beaucoup à faire au plan de la rigueur, de l’échange et de la capitalisation d’expériences. Un effort doit aussi être porté sur le management d’équipe.