Si l’organisation des systèmes de santé reste encore le plus souvent du domaine de la compétence des États, la sécurité sanitaire est aujourd’hui qualifiée de bien public mondial. Les risques sanitaires sont donc maintenant reconnus comme des risques partagés par tous. à l’échelle mondiale et pour lesquels les solutions dépassent les compétences d’un seul État De fait, depuis très longtemps, les risques épidémiques ont préfiguré une forme de mondialisation auxquels s’ajoutent aujourd’hui les risques sanitaires liés à la sécurité des médicaments et à la sécurité alimentaire.

La France, à l’instar de nombre d’autres pays européens et nord-américains, a mis en place au cours des 20 dernières années des agences spécialisées dans la sécurité sanitaire (l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), l’Agence sanitaire des aliments (AFFSA), l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET). Ces agences ont vocation à intervenir au plan international à la demande des États ou de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS)

À l’échelle mondiale, l’OMS est, au sein du système des Nations Unies, l’autorité directrice et coordonnatrice dans le domaine de la santé. Elle est chargée de diriger l’action sanitaire mondiale, de fournir des données statistiques validées sur l’état de la santé de la population mondiale, de fixer des normes et des critères sur des conduites médicales (diagnostic ou traitement), de présenter des options politiques fondées sur des données probantes, de fournir un soutien technique aux pays et de suivre et d’apprécier les tendances en matière de santé publique.

Son programme repose sur six objectifs dont un consacre la sécurité sanitaire :
 Promouvoir le développement,
 Favoriser la sécurité sanitaire,
 Renforcer les systèmes de santé,
 Exploiter la recherche, l’information et les données factuelles,
 Renforcer les partenariats,
 Améliorer la performance.

1. La sécurité sanitaire en terme de produits de santé au niveau mondial

La disponibilité et l’utilisation des médicaments de qualité reconnue passe par la formulation et l’adoption, par les États, de réglementations relatives à leur fabrication, leur enregistrement, leur commercialisation et leur distribution.

L’octroi des Autorisations de Mise sur le Marché (AMM) représente une procédure fondamentale pour la mise en place de ces processus. Des autorités compétentes existent au niveau national et régional (AFSSAPS pour la France, Food and Drug Administration pour les États-Unis, Agence européenne des médicaments pour l’Union Européenne).

L’OMS a mis en place depuis 2001 le programme de pré-qualification des médicaments. Ce programme, en garantissant un certain niveau de qualification, est destiné à faciliter les achats massifs de médicaments pour certaines pathologies et notamment le VIH, le paludisme et la tuberculose, en particulier, par les Organisations des Nations Unies et autres organisations internationales comme le Fonds Mondial et UNITAID.

De nombreuses initiatives et programmes de l’OMS sont gérés par le département Médicaments Essentiels et Politiques Pharmaceutiques et contribuent au renforcement de la sécurité sanitaire pharmaceutique mondiale comme : la collecte de données sur le secteur pharmaceutique des pays, l’appui aux pays pour l’élaboration des politiques pharmaceutiques et pour la bonne gouvernance ; le programme pour l’assurance de la qualité des médicaments et le renforcement des autorités de réglementation nationales, ou encore la création du groupe spécial international de lutte contre les médicaments contrefaits (IMPACT).

Malgré tous les efforts réalisés par les États, l’OMS et d’autres partenaires, de nombreux pays à faible revenus souffrent de l’existence, sur leurs marchés, de médicaments ne répondant pas aux normes de qualité voire même de médicaments falsifiés. Certaines statistiques indiquent des taux alarmants de ces produits néfastes pour la santé et qui compromettent tous les efforts d’amélioration de la prise en charge sanitaire. Les pays les plus pauvres sont les plus touchés en raison notamment des faibles capacités humaines et matérielles, de l’hétérogénéité des systèmes de distribution pharmaceutique et de la difficulté pour les patients d’obtenir des médicaments de qualité à un prix abordable (fort développement de l’achat de médicaments dans la rue). Les pays industrialisés sont également concernés, notamment à travers les achats par Internet (50 % des sites non-identifiables en ce qui concerne leurs origines, selon l’OMS).

2. La sécurité sanitaire en terme de surveillance des pathologies infectieuses

 Les dispositifs de surveillance et de réponse aux niveaux mondial et régional :

• Le Règlement sanitaire international révisé (RSI 2005) est appliqué depuis le 15 juin 2007.
  Son champ d’application s’étend à tous les événements susceptibles de présenter un danger pour la santé publique (dans le respect des accords internationaux existants). Le RSI a été révisé car la notification obligatoire de trois maladies seulement (choléra, peste et fièvre jaune) dans le RSI (1969) ne couvrait pas les risques multiples d’aujourd’hui, outre certaines entraves aux voyages et au commerce qui avaient provoqué quelques réticences de la part de certains pays à signaler rapidement les épidémies. Le RSI (2005) fixe les nouvelles règles applicables à la collaboration internationale dans le domaine du contrôle des maladies infectieuses. Son champ d’application s’étend à tous les événements susceptibles de présenter un danger pour la santé publique dans le respect des accords internationaux existants.

La notification de ces événements en temps utile et de manière transparente, associée à l’évaluation coordonnée des risques par l’État concerné et l’OMS, ainsi qu’une communication efficace à propos des risques, devraient améliorer la confiance internationale et permettre d’éviter d’imposer des restrictions unilatérales aux échanges commerciaux et aux voyages. Pour déterminer si un événement particulier constitue une urgence de santé publique de portée internationale, le RSI (2005) prévoit notamment la création d’un Comité d’urgence indépendant pour conseiller le Directeur général de l’OMS.

• Le réseau mondial d’alerte et d’action en cas d’épidémie (GOARN)
  Aujourd’hui, une épidémie dans un pays donné peut devenir une urgence de santé publique de portée internationale. Des mécanismes d’alerte et de réponse régionaux et mondiaux sont nécessaires pour assurer un accès rapide à des avis techniques, des moyens financiers et un soutien des systèmes de santé publique des pays concernés. Aucune institution, ni aucun pays n’a, seul, toutes les capacités pour répondre à une urgence de santé publique qu’elle soit due à une épidémie, à une maladie émergente, voire à des accidents nucléaires ou toxiques. L’OMS, qui assure le secrétariat du Réseau mondial d’alerte et d’action en cas d’épidémie (GOARN), garantit un accès rapide des pays aux meilleurs experts et aux ressources nécessaires. Le réseau GOARN, créé en avril 2000, facilite la coordination de la réponse aux épidémies internationales et fournit un cadre opérationnel qui se concentre sur la mise à disposition, auprès des États concernés, des moyens et de l’expertise nécessaires.

• Les centres de contrôles et de prévention des maladies (CDC)
  Les centres de contrôles et de prévention des maladies (9 sites aux États-Unis) sont présents dans plus de 50 pays pour renforcer les activités de surveillance épidémiologique des maladies transmissibles. Le budget total du CDC, États-Unis compris, est de 20 milliards de dollars par an. Depuis quelques années a été mis en place à Atlanta le centre d’opérations pour la détection mondiale des maladies. C’est une unité « d’intelligence épidémique » axée sur la détection précoce d’événements internationaux pour lesquels il est possible de faire appel aux CDC. Cette unité fournit des fonds pour soutenir les interventions des CDC en cas d’épidémie internationale.

• L’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) a été créé en mai 2005.
  Cette structure, basée à Stockholm, s’est vue fixer comme objectif de renforcer la capacité de l’Europe à se défendre contre les maladies infectieuses. La structure est exclusivement dédiée aux maladies infectieuses. Elle repose essentiellement sur un réseau de structures nationales auxquelles il apporte un appui et héberge des réseaux internationaux depuis très récemment (Euro TB, Euro HIV, Epiet…).

• Le réseau européen de surveillance, d’alerte et de contrôle des maladies infectieuses
  Financé par la Direction générale santé et Consommation (DG SANCO) de la Commission européenne, le réseau européen de surveillance, d’alerte et de contrôle des maladies infectieuses, met en relation les ministères chargés de la Santé et les instituts de surveillance des 27 États Membres. Le système d’alerte, basé sur un réseau de télétransmission sécurisé entre les États Membres, permet l’échange rapide d’informations épidémiologiques sur les risques infectieux pouvant toucher plusieurs états membres. Il doit permettre d’identifier de façon précoce les menaces infectieuses émergentes en Europe et de coordonner la réponse.

 Les dispositifs publics français au niveau international :

• L’Institut national de veille sanitaire (InVS) et son département international.
  L’InVS collabore avec l’OMS et participe ainsi aux réseaux internationaux. Il peut aussi assurer, en lien avec le ministère des Affaires étrangères, un appui technique auprès de pays tiers. Le positionnement de l’InVS au sein des réseaux de surveillance sanitaire mondiaux s’effectue à trois niveaux : la participation au bureau de l’OMS à Lyon, au réseau global d’alerte et de réponse aux épidémies (GOARN) et la collaboration avec le bureau régional de l’OMS pour l’Europe. L’InVS contribue notamment au développement de la surveillance et du contrôle des maladies transmissibles et environnementales en Europe et dans le monde. Il coordonne des programmes de surveillance européens : surveillance du VIH/sida, de la tuberculose, de la listériose, des effets sur la santé de la pollution de l’air.

• Le réseau des Instituts Pasteur (IP).
  L’Institut Pasteur participe activement à la surveillance des maladies infectieuses dans le monde, disposant de nombreux laboratoires experts, à Paris et au sein du Réseau International, assurant une mission de veille micro biologique à l’échelle internationale. Huit centres collaborateurs de l’OMS (CCOMS) sont implantés à l’Institut Pasteur à Paris, et de nombreux autres centres ont été désignés dans des Instituts Pasteur du Réseau international. L’Institut Pasteur a de plus mis sur pied une Cellule d’Intervention Biologique d’Urgence (CIBU) composée de techniciens de haut niveau préparés aux diverses éventualités d’interventions en cas d’épidémie, dans un contexte naturel ou en cas d’attaque bio terroriste. L’objectif est d’épauler les laboratoires spécialisés, en France ou à l’étranger. Le Réseau International des Instituts Pasteur associe 30 instituts indépendants, unis par les mêmes missions, la même culture et les mêmes valeurs.

• L’Institut de Recherche pour le Développement (IRD).
  L’IRD conduit des programmes scientifiques centrés sur les relations entre l’homme et son environnement dans les pays du Sud (en Afrique, Amérique Latine, Asie et dans l’Outre-mer tropical français). Les recherches s’organisent autour de six thèmes scientifiques dont font partie les Maladies émergentes infectieuses. L’IRD dispose de 35 implantations dans le monde, dont 25 représentations dans des pays étrangers. Les chercheurs de l’IRD interviennent dans une cinquantaine de pays.

• Le Centre international de recherche médicale de Franceville (CIRMF).
  Créé il y a 30 ans, cet institut de recherche gabonais comprend 6 unités de recherche dont une en maladies virales émergentes et une en rétro-virologie qui assure une veille sanitaire importante dans la zone de l’Afrique centrale. À ce titre, le centre est centre de référence de l’OMS pour les fièvres hémorragiques et les arboviroses et fait partie du réseau GOARN diagnostic des fièvres hémorragiques. Financé conjointement par le gouvernement gabonais, la France et la société Total Gabon, le centre reçoit un fort soutien de la France au travers de la présence d’assistants techniques. C’est également un universitaire français qui assure la présidence de son conseil scientifique et un chercheur français qui assure la direction du centre.

• Le Centre de recherche et de veille sur les maladies émergentes dans l’Océan Indien (CRVOI).
  Ce Groupement d’Intérêt Scientifique (GIS), créé en 2007, a pour objet de mettre en place et de faire fonctionner, dans l’Ile de la Réunion, un centre de recherche et de veille scientifique sur les maladies infectieuses émergentes dans l’Océan Indien. Ce centre contribue à la veille et à l’alerte sur les maladies infectieuses émergentes à la Réunion et à Mayotte ainsi que dans l’Océan Indien en partenariat avec les agences sanitaires nationales et les autorités sanitaires des Etats concernés.

Un réseau identique de surveillance en Asie du sud est en train de se mettre en place sous l’égide du CIRAD (Centre international de Recherche agronomique pour le développement) avec la collaboration des différents Instituts Pasteur de la zone.

3. Engagements actuels de la France

 Projet régional Sud-Ouest de l’Océan Indien

L’AFD finance un projet régional (6 millions d’euros) de surveillance et de riposte aux épidémies pour les pays membres de la Commission de l’Océan Indien : Madagascar, les Comores, les Seychelles, Maurice, la Réunion, sur la période 2007-2011.

 La lutte contre la grippe aviaire

La France s’est engagée à consacrer 36 millions d’euros à la lutte contre la grippe aviaire dans les pays en développement de 2006 à 2009, à travers les actions suivantes :

• Contributions aux programmes des organisations internationales (OIE, FAO et OMS) : 10 millions d’euros,
• Création de 9 postes d’assistants techniques par le MAE sur 3 an,s au profit de ces trois organisations,
• Renforcement des activités des Instituts Pasteurpour la surveillance et l’investigation des épidémies humaines et animales en Asie avec l’AFD et, en Afrique, avec le Ministère de la santé,
• Renforcement des capacités de diagnostic des laboratoires Africains pour le contrôle des pestes aviaires,
• Fonds de Solidarité Prioritaire « recherche sur l’épidémiologie des pestes aviaires dans la ZSP » de 3,6 millions d’euros, mis en œuvre par le CIRAD en collaboration avec l’AFSSA, l’INRA et l’Office National de la Chasse et de la Faune Sauvage (ONCFS), pour une durée de 3 ans,
• Programme de recherche CIRAD et INRA (institut scientifique de recherche agronomique publique) sur la résistance génétique et la virologie moléculaire du virus de la grippe aviaire financés par l’Agence Nationale de la Recherche et le Ministère de l’agriculture.

 Le soutien à l’OMS dans le cadre du Règlement Sanitaire International (RSI).

La France a soutenu le Bureau de Lyon de l’OMS depuis sa création en 2000. Il fait partie intégrante du Département des maladies transmissibles « surveillance et action » (actuellement Département alerte et action en cas d’épidémie et de pandémie - EPR).

Le bureau de Lyon est plus spécifiquement chargé de l’appui aux États membres pour renforcer les systèmes nationaux de surveillance et d’action, afin de permettre à tous les pays de détecter, d’évaluer et de notifier les événements pouvant constituer une urgence de santé publique de portée internationale et d’y répondre. Le MAE, dans le cadre d’un accord quinquennal renouvelé en 2005, apporte au pôle de Lyon de l’OMS, un appui technique avec 2 postes d’experts et un appui financier de 900 000 euros par an.

Par ailleurs, le MAE soutient le Département de l’OMS à Genève « alerte et action en cas d’épidémie et de pandémie », pour la mise en œuvre du RSI, avec une subvention annuelle de 1, 7 millions d’euros (NUOI) et un poste de jeune expert associé.

Pour en savoir plus

Food and Drug Administration
www.fda.gov/

Agence européenne des médicaments
http://europa.eu/agencies/community_agencies/emea/index_fr.htm

Le réseau mondial d’alerte et d’action en cas d’épidémie (GOARN)
www.who.int/csr/outbreaknetwork/fr/index.html

Les centres de contrôles et de prévention des maladies (CDC)
www.cdc.gov/

European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)
http://europa.eu/agencies/community_agencies/ecdc/index_fr.htm

L’Institut national de veille sanitaire (InVS)
www.invs.sante.fr/presentations/presentation.htm

Réseau international des Instituts Pasteur (IP)
www.pasteur-international.org/ip/easysite/pasteur-international

Centres collaborateurs de l’OMS
www.pasteur.fr/sante/clre/chap/frame-clef-liste.html

Institut de Recherche pour le Développement(IRD)
www.ird.fr/

Le Centre international de recherche médicale de Franceville (CIRMF)
www.cirmf.org/

Le Centre de recherche et de veille sur les maladies émergentes dans l’Océan Indien (CRVOI)
www.crvoi.org/

Centre international de Recherche agronomique pour le développement (CIRAD)
www.cirad.fr/

Institut national de recherche agronomique(INRA)
www.inra.fr/

^{Mise en ligne : 9.04.10}