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Exemple de Rapport médical

Identité et fonction du rédacteur :

Date de la rédaction du rapport :

- IDENTITE ET STATUT JURIDIQUE DE L’ENFANT

Sexe : Date de naissance : Religion :

- Motif de l’adoptabilité : orphelin (), abandonné (), retiré à l’autorité parentale (), consentement des parents à l’adoption ()

- De quelle date à quelle date l’enfant a t il été recueilli ? () par sa famille () par une assistante maternelle () par une institution sociale () par une institution hospitalière

- Nom, âge et lieu d’accueil des frères et sœurs

- SANTE DE LA MERE PENDANT LA GROSSESSE

  • Alcoolisme (), Toxicomanie (), Malnutrition (), Maladie mentale()
  • Examens complémentaires (sérologies VIH (SIDA), hépatite B, syphilis, toxoplasmose…)
  • Durée de la grossesse (prématuré)
  • Age de la mère à l’accouchement, nombre d’enfants
  • Déroulement de l’accouchement / césarienne
  • Données concernant le père biologique de l’enfant
  • Raison probable du consentement à l’adoption

- DEVELOPPEMENT PHYSIQUE DE L’ENFANT

  naissance 3 mois <6 mois >1 an 18 mois Actuellement
Poids (kg)            
Taille (cm)            
Périmètre crânien (cm)            
Pli cutané (cm)/nutrition            

- DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR

Dans tous les cas :

- A quel âge a t il tenu sa tête ?

- A quel âge a-t-il été capable de suivre des yeux un visage ou un objet ?

- A quel âge a-t-il commencé à sourire en réponse à une sollicitation ?

- A quel âge a t il su prendre un objet et le passer d’une main à l’autre ?

- A quel âge a t il tenu assis sans appui ? a t il tenu debout avec appui ?

Selon l’âge de l’enfant :

- A quel âge a-t-il été capable de marcher sans appui ?

- A quel âge a-t-il prononcé ses premiers mots ?

- Manifeste-t-il des émotions (colère, déception, joie…) adaptées aux situations auxquelles il est confronté ?

- L’enfant s’est il bien adapté à sa structure d’accueil ? a t il des contacts avec d’autres enfants ?

- L’enfant est il propre, le jour, la nuit ?

- L’enfant sait il dessiner un rond, un carré, un losange ?

- Description du développement mental, du comportement et des capacités de l’enfant

- ETAT DE SANTE DE L’ENFANT

Date de l’examen par le médecin :

- L’enfant a-t-il été mal nourri au cours de sa première année de vie ?

- A t il déjà fait des convulsions ?

- A t il été maltraité physiquement ? psychologiquement ?

- A t il déjà été malade ?

- A t il déjà été opéré ?

- Examen clinique (cardio-respiratoire [1] , locomoteur [2], sensoriel [3], hépato-digestif, spléno-ganglionnaire, neurologique, génito-urinaire, cutané….)

- Traitement médical en cours :

- Examens complémentaires (sucre/ albumine/ acétone urinaires, parasites dans les selles) :

- DATES ET RESULTATS DES DEPISTAGES (analyses ou examens complémentaires)

SEROLOGIE

DATE

RESULTAT

Dépistage
de la phénylcétonurie (test de Guthrie)

   
Dépistage hypothyroïdie    
Hépatite B (HBs, HbeAg, Hbe)    

<Hépatite
C

   

VIH

   

Syphilis

   
En fonction du pays d’origine, drépanocytose…    

- HANDICAPS ET MALFORMATIONS

  • Retard d’acquisition :
  • Déficience intellectuelle : () légère () moyenne () grave
  • Troubles psychiques : nature : …
  • Handicaps sensoriels (cécité, surdité…)
  • Handicap moteur : () léger () moyen () grave
  • Maladie chronique : nature : …
  • Malformations : nature : …
  • Maladie évolutive : nature : …
  • Invalidité : ()faible ()modérée () lourde

- DATES DES VACCINATIONS

BCG : …
Diphtérie : …
Tétanos : …
Coqueluche : …
Poliomyélite : …
Hépatite B : …
Rougeole : …
Autres : ……

- AUTRES INFORMATIONS UTILES A L’INTEGRATION DE L’ENFANT DANS SA NOUVELLE FAMILLE

- Habitudes particulières de l’enfant (rythme de vie, alimentation, jeux, sommeil…)

- L’enfant a-t-il été préparé à son adoption ?

- L’enfant a-t-il un avis concernant son adoption ?

Date de mise à jour : mai 2011

[1Cardiopathie congénitale

[2Malposition des pieds, hanches luxables

[3Surdité, amblyopie, strabisme


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