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Exemple de Rapport médical

Identité et fonction du rédacteur :

Date de la rédaction du rapport :

  • IDENTITE ET STATUT JURIDIQUE DE L’ENFANT

Sexe : Date de naissance : Religion :

  • Motif de l’adoptabilité : orphelin (), abandonné (), retiré à l’autorité parentale (), consentement des parents à l’adoption ()
  • De quelle date à quelle date l’enfant a t il été recueilli ?
    () par sa famille
    () par une assistante maternelle
    () par une institution sociale
    () par une institution hospitalière
  • Nom, âge et lieu d’accueil des frères et sœurs
  • SANTE DE LA MERE PENDANT LA GROSSESSE
  • Alcoolisme (), Toxicomanie (), Malnutrition (), Maladie mentale()
  • Examens complémentaires (sérologies VIH (SIDA), hépatite B, syphilis, toxoplasmose…)
  • Durée de la grossesse (prématuré)
  • Age de la mère à l’accouchement, nombre d’enfants
  • Déroulement de l’accouchement / césarienne
  • Données concernant le père biologique de l’enfant
  • Raison probable du consentement à l’adoption
  • DEVELOPPEMENT PHYSIQUE DE L’ENFANT
  naissance 3 mois <6 mois >1 an 18 mois Actuellement
Poids (kg)            
Taille (cm)            
Périmètre crânien (cm)            
Pli cutané (cm)/nutrition            
  • DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR

Dans tous les cas :

  • A quel âge a t il tenu sa tête ?
  • A quel âge a-t-il été capable de suivre des yeux un visage ou un objet ?
  • A quel âge a-t-il commencé à sourire en réponse à une sollicitation ?
  • A quel âge a t il su prendre un objet et le passer d’une main à l’autre ?
  • A quel âge a t il tenu assis sans appui ? a t il tenu debout avec appui ?

Selon l’âge de l’enfant :

  • A quel âge a-t-il été capable de marcher sans appui ?
  • A quel âge a-t-il prononcé ses premiers mots ?
  • Manifeste-t-il des émotions (colère, déception, joie…) adaptées aux situations auxquelles il est confronté ?
  • L’enfant s’est il bien adapté à sa structure d’accueil ? a t il des contacts avec d’autres enfants ?
  • L’enfant est il propre, le jour, la nuit ?
  • L’enfant sait il dessiner un rond, un carré, un losange ?
  • Description du développement mental, du comportement et des capacités de l’enfant
  • ETAT DE SANTE DE L’ENFANT

Date de l’examen par le médecin :

  • L’enfant a-t-il été mal nourri au cours de sa première année de vie ?
  • A t il déjà fait des convulsions ?
  • A t il été maltraité physiquement ? psychologiquement ?
  • A t il déjà été malade ?
  • A t il déjà été opéré ?
  • Examen clinique (cardio-respiratoire [1] , locomoteur [2], sensoriel [3], hépato-digestif, spléno-ganglionnaire, neurologique, génito-urinaire, cutané….)
  • Traitement médical en cours :
  • Examens complémentaires (sucre/ albumine/ acétone urinaires, parasites dans les selles) :
  • DATES ET RESULTATS DES DEPISTAGES
    (analyses ou examens complémentaires)
SEROLOGIE

DATE

RESULTAT

Dépistage
de la phénylcétonurie (test de Guthrie)

   
Dépistage hypothyroïdie    
Hépatite B (HBs, HbeAg, Hbe)    

Hépatite C

   

VIH

   

Syphilis

   
En fonction du pays d’origine, drépanocytose…    
  • HANDICAPS ET MALFORMATIONS
  • Retard d’acquisition :
  • Déficience intellectuelle : () légère () moyenne () grave
  • Troubles psychiques : nature : …
  • Handicaps sensoriels (cécité, surdité…)
  • Handicap moteur : () léger () moyen () grave
  • Maladie chronique : nature : …
  • Malformations : nature : …
  • Maladie évolutive : nature : …
  • Invalidité : ()faible ()modérée () lourde
  • DATES DES VACCINATIONS

BCG : …
Diphtérie : …
Tétanos : …
Coqueluche : …
Poliomyélite : …
Hépatite B : …
Rougeole : …
Autres : ……

  • AUTRES INFORMATIONS UTILES A L’INTEGRATION DE L’ENFANT DANS SA NOUVELLE FAMILLE
  • Habitudes particulières de l’enfant (rythme de vie, alimentation, jeux, sommeil…)
  • L’enfant a-t-il été préparé à son adoption ?
  • L’enfant a-t-il un avis concernant son adoption ?

Date de mise à jour : mai 2011

[1Cardiopathie congénitale

[2Malposition des pieds, hanches luxables

[3Surdité, amblyopie, strabisme

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