Couverture du risque maladie dans les pays en développement : qui doit payer ? » - Paris, 7 mai 2008

Madame la Ministre,

Mesdames et Messieurs les ministres,

Messieurs les Secrétaires d’Etat,

Monsieur le Directeur Général,

Mesdames, Messieurs,

Mes chers amis,

Je vous remercie chaleureusement d’avoir répondu si nombreux à notre invitation pour cette deuxième conférence internationale sur la « couverture maladie universelle ».

En ces temps difficiles, nous sommes ici pour continuer notre combat pour un monde plus juste, plus équitable. C’est le grand défi de ce temps : adapter la mondialisation à l’échelle des hommes, à l’échelle de ceux qui espèrent et de ceux qui souffrent. C’est dans cet esprit qu’en 2000, lors du Sommet du Millénaire, les 191 chefs d’Etat des pays membres de l’ONU s’étaient fixé huit objectifs pour réduire la pauvreté d’ici 2015 et faire du « droit au développement une réalité pour tous »...

A mi-parcours, le bilan est assez mince :les Objectifs du Millénaire pour le Développement, notamment ceux relatifs à la santé, ne seront hélas pas atteints partout, pas par tout le monde. Au contraire : depuis 7 ans, malgré nos efforts, les inégalités se creusent. L’Afrique, et en particulier l’Afrique sub-saharienne, reste à la traîne. Ce décalage croissant est inacceptable. Il exige une refondation de notre action et de notre pensée.

Ce monde globalisé découvre que les microbes et les maladies ne s’arrêtent pas aux frontières. Ce monde sophistiqué découvre que la santé est un bien irremplaçable. Ce monde interconnecté découvre que l’égoïsme des plus riches ne les met pas à l’abri, au contraire.

Face à des menaces désormais globales, nous devons inventer des réponses globales, faire preuve d’audace, d’imagination et de courage. Il nous faut impliquer chacun, faire apparaître les responsabilités de tous, associer les usagers, mobiliser les Etats, susciter des financements innovants...

Il nous faut prendre conscience du fait que la santé n’est pas un paramètre parmi d’autres des conditions d’existence, mais bien la condition première d’une vie normale à l’échelle planétaire. La santé est un bien commun et universel sans lequel les autres ont peu de sens.

Il y a là l’exigence d’une révolution intellectuelle.

Les besoins financiers pour réaliser les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) paraissent hors d’atteinte. Et ce d’autant plus que le réalisme devrait nous pousser non pas à seulement respecter les engagements pris, mais bien, a contrario, à les amplifier.

Assurer l’éducation pour tous requiert des flux annuels d’aide estimés à 3 milliards d’US$, soit trois fois les flux enregistrés en 2005. Pour réaliser les OMD santé, les besoins sont évalués à 28 milliards d’US$ par an : ils ne sont que très partiellement couverts pour le moment. Rien que pour le paludisme, et malgré les efforts de notre amie Awa-Marie Col-Seck de l’initiative « faire reculer le paludisme » (roll back malaria) l’OMS estime les besoins à 2,9 milliards d’US$ par an. Or, seuls 650 millions sont pour le moment garantis...

Des mobilisations remarquables ont pourtant eu lieu en faveur de la santé publique dans les pays en développement. Le Fonds mondial et le GAVI, sans oublier la percée de UNITAID, sont des réussites dont nous sommes comme vous le savez parmi les premiers contributeurs. Grâce à eux, des millions de vie sont sauvées chaque année. On compte aujourd’hui 2,5 millions de malades traités par le Fonds mondial et 15 millions d’enfants vaccinés par le GAVI. Il s’agit là de victoires qu’il ne faut pas sous-estimer.

Mais même ces réussites incontestables se heurtent à un obstacle récurrent : la faiblesse des systèmes de santé locaux. C’est à cette faiblesse que nous devons donc nous attaquer aujourd’hui, si nous voulons que notre action en faveur de la santé mondiale soit conforme à nos ambitions, à nos exigences. Faiblesse des ressources humaines, d’abord, dont on estime le déficit total à 1,5 millions de personnes et qui est amplifiée par le pillage des cerveaux qu’il faut endiguer par de meilleurs salaires. Faiblesse de la couverture maladie, ensuite, véritable parent pauvre des politiques publiques.

C’est en comblant ces lacunes chroniques que nous serons capables de mettre en œuvre, au niveau national comme au niveau régional, des politiques efficaces pour fournir aux populations des soins de santé accessibles à des coûts abordables. En parallèle, des mesures doivent être prises pour protéger les groupes les plus vulnérables contre les risques sociaux et économiques liés à la maladie. Tout ceci bien sûr sans négliger la prévention, c’est-à-dire l’éducation.

Il s’agit au fond de développer et de renforcer le potentiel des systèmes de santé, notamment en termes de personnels, de mécanismes d’achats publics, de système de gestion des informations sanitaires, ainsi que de systèmes d’alerte et de surveillance épidémiologique : autant de domaines clés qui permettront seuls de fonder les processus décisionnels et de protéger les pays en voie de développement contre les menaces émergentes.

Chaque année, plus de cent millions de personnes passent en dessous du seuil de pauvreté pour cause de maladie ou d’invalidité. Quand un accident ou un problème survient, c’est bien souvent toute l’économie familiale qui est brutalement déstabilisée.

Nous savons que le financement des soins de santé par paiement direct génère de profondes inégalités dans l’écrasante majorité des pays en développement. Nous savons que l’accès aux services de santé est toujours plus faible pour les femmes, les jeunes et les ménages vivant en-dessous du seuil de pauvreté. Et nous savons que le financement global des dépenses de santé est en baisse dans les pays en développement et que, comme toujours, les couches les plus pauvres de la population consacrent une proportion de leurs revenus à des dépenses de santé nettement plus importante que celles des groupes à revenu élevé.

Telles sont les inégalités aujourd’hui, à la fois tenaces et croissantes. Force est de constater qu’à ce jour les politiques menées avec l’appui des organisations internationales n’ont pas réussi à atteindre les résultats escomptés.

Le financement de la santé dans les pays en développement est insuffisant. L’APD atteint ses limites : l’Union européenne consacre seulement 8% de son aide à la santé dans les pays en développement. Des mesures sont donc nécessaires pour mobiliser des ressources supplémentaires en faveur du secteur de la santé. Comment le faire au moment où les inégalités se creusent dans les pays riches aussi, et alors que les dépenses de santé n’y sont pas toujours assurées ? Comment convaincre d’un effort de solidarité supplémentaire des citoyens au pouvoir d’achat fragilisé et qui semblent de plus en plus céder à des tentations égoïstes ?

La réponse est complexe, mais une chose est sûre : nous devons faire preuve de ténacité et d’inventivité, et ne pas avoir peur de faire appel à des financements privés. Nous devons surtout -c’est l’objectif de cette journée - tirer bénéfice des expériences réussies.

Des assurances maladies publiques, privées ou mixtes ont été mises en place. Quels sont leurs résultats ? Quel peut être l’apport de la microfinance ? Comment impliquer l’ensemble des acteurs ? Telles sont quelques unes des questions auxquelles il nous faudra répondre.

Un certain nombre de pays ont inventé des politiques visant à renforcer un système de couverture du risque maladie ambitieux, d’autres ont exprimé leur désir et leur volonté d’y parvenir. Certaines de ces expériences méritent d’être poursuivies et peuvent servir d’exemples. Je pense à la Thaîlande, au Rwanda ou à l’Inde. Je pense à l’Afrique, où j’ai participé à des expériences passionnantes et à des formations inédites et efficaces.

Quoi qu’il en soit, il est clair que la mise en œuvre des plans de santé nationaux doit s’intégrer harmonieusement dans les processus de stratégie de réduction de la pauvreté et doit s’articuler autour de partenariats public-privé, aux niveaux régional et mondial. Ces plans de santé devront également tenir compte des mécanismes de financement innovants, mécanismes qu’il nous faudra explorer très largement, toute les pistes méritant bien entendu d’être prises en compte et évaluées. Ne nous précipitons pas, l’importance de l’enjeu exige une confirmation et une validation par le plus grand nombre.

Le monde en développement ne peut pas vivre de la charité, ni même de la solidarité. Il faut impérativement impliquer les populations. Leur initiative, leur participation y compris financière, leur contrôle sont indispensables pour établir des systèmes de couverture santé que l’Etat et la communauté internationale se doivent ensuite d’accompagner. Mais rien ne pourra se faire sans elles : ce serait mensonger et ce serait inefficace. Pour cela, il nous faut compter sur les femmes, à la fois cibles et vecteurs privilégiés des stratégies à mettre en place. Bien sûr, il faut prendre en compte les ressources réelles de chacun. Mais ne nous leurrons pas : une fois opérationnels et bien contrôlés par les populations elles-mêmes, les systèmes d’assurance ne coûtent pas cher.

Des initiatives ont vu le jour pour mieux harmoniser à l’échelle des pays bénéficiaires l’aide internationale en santé. Je salue ces efforts, qui s’inscrivent parfaitement dans le cadre de l’initiative « Providing for Health » que l’Allemagne et la France ont souhaité proposer à la communauté internationale. Je profite ainsi pour remercier tout particulièrement la présence à mes côtés de Mme Wieczorek-Zeul avec laquelle nous partageons une farouche volonté de faire de la couverture du risque maladie un levier essentiel vers les objectif s du millénaire.

Il y a là, mesdames et messieurs, une ambition à la fois immense et très simple, utopique et concrète. C’est pourquoi la France a choisi de faire de cette thématique l’une des priorités de sa Présidence de la Conseil de l’Union européenne dans le volet consacré au développement.

Quant à moi, ma détermination et mon engagement en faveur de lutte contre la pauvreté et les inégalités ne faibliront pas.

Je voudrais pour finir vous renouveler ma gratitude pour votre présence et pour toutes les contributions que vous voudrez bien apporter. Ce sont vos contributions, vos témoignages et vos idées qui feront de cette conférence une étape complémentaire de notre engagement sans faille en faveur de la santé. Je vous invite chaleureusement à y participer avec votre conviction et votre sincérité. Pas de tabou, du parler vrai !

Je vous remercie.